Запись на плановую госпитализацию

Обращаем Ваше внимание, что заявки обрабатываются в течение трех рабочих дней. Заявка, отправленная после 15.00 или в выходные дни, будет обработана на следующий рабочий день.

- поле, обязательное для заполнения.

Я даю согласие на обработку моих персональных данных*

Фамилия Имя Отчество ребенка

Пол ребенка

Мужской

Женский

Дата рождения

Диагноз

Сопутствующие заболевания (эндокринологические, неврологические)

Инвалидность

В какое отделение желаете госпитализировать ребенка

Не знаю

Педиатрическое

Нефрологическое

Хирургическое (урологическое, травматологическое, абдоминальная, торакальная хирургия, микрохирургия, хирургия новорожденных, ЛОР)

Хирургический стационар кратковременного пребывания (хирургия)

Хирургический стационар кратковременного пребывания (ЛОР)

Диализа (нефрология, дневной стационар)

Документ, подтверждающий наличие показаний для госпитализации (выписка из истории болезни ДГКБ им Филатова или заключение специалиста ДГКБ им Филатова).
Допустимый размер файла 5 МБ.
Допустимый формат: pdf, doc, docx, tif, jpg, png, gif.

Желаемая дата госпитализации

Адрес электронной почты

Контактный телефон

Наличие формы 057/У

Нет

Есть

Наличие страхового полиса

Нет

Есть

Номер полиса ОМС

Постоянное место регистрации

Москва

Другой регион

* Политика конфиденциальности смотреть >>>
* Политика оператора в отношении обработки персональных данных смотреть >>>

Запись на плановую госпитализацию

Запись на плановую госпитализацию в стационар Филатовской больницы