Запись на мед. обследование при постановке на воинский учет

Я даю согласие на обработку моих персональных данных*

Фамилия Имя Отчество ребенка

Пол ребенка

Мужской

Женский

Дата рождения

Диагноз

Сопутствующие заболевания (эндокринологические, неврологические)

Инвалидность

В какое отделение желаете госпитализировать ребенка

Не знаю

Педиатрическое

Нефрологическое

Хирургическое (урологическое, травматологическое, абдоминальная, торакальная хирургия, микрохирургия, хирургия новорожденных, ЛОР, хирургический стационар кратковременного пребывания)

Документ, подтверждающий наличие показаний для госпитализации (выписка из истории болезни ДГКБ им Филатова или заключение специалиста ДГКБ им Филатова).
Допустимый размер файла 5 МБ.
Допустимый формат: pdf, doc, docx, tif, jpg, png, gif.

Желаемая дата госпитализации

Адрес электронной почты

Контактный телефон

Наличие формы 057/У

Нет

Есть

Наличие страхового полиса

Нет

Есть

Номер полиса ОМС

Постоянное место регистрации

Москва

Другой регион

* Политика конфиденциальности смотреть >>>

Медицинское обследование при постановке на воинский учет