Перенос или отмена заявки на консультацию/обследование

Я даю согласие на обработку моих персональных данных*

Выбрать опцию перенос / отмена

ФИО представителя ребенка

Телефон

ФИО ребенка

Возраст

Диагноз

На какую дату был записан ребенок

На какое время был записан ребенок

Специальность и Фамилия врача или название исследования на которое записан ребенок:

Специальность врача

ФИО врача

Вид исследования

Причина, по которой необходимо перенести перенести консультацию / исследование

Пожелания по новой дате консультации / исследования

Пожелание по времени времени консультации / исследования

* Политика конфиденциальности смотреть >>>

Перенос или отмена консультации / исследования