Отделение кардиохирургии и интенсивной терапии

Первое в Москве детское Кардиохирургическое Отделение в ГБУЗ ДГКБ им. Н.Ф.Филатова ДЗМ было открыто в 2008 г, когда быстро растущая рождаемость сделала очевидным, что существующего объема помощи детям - жителям Москвы с врожденными пороками сердца в НЦССХ им. А.Н. Бакулева, недостаточно для удовлетворения потребностей столичного здравоохранения. С помощью существовавшего при Морозовской ДГКБ кардиологического диспансера было установлено, что ориентировочная потребность в кардиохирургических вмешательствах детям в те годы составляла около 700 операций. Выполнение половины из них, с готовностью к самым сложным хирургическим вмешательствам, взяло на себя созданное Отделение. Успешная работа Отделения была отмечена в 2011 г Премией Правительства Москвы.

Важной особенностью созданного Отделения была его уникальная структура. В небольшом коллективе врачей (16) и медсестер (30) удалось сформировать «команду» специалистов, готовую полностью выполнять все профессиональные виды деятельности необходимые для детской кардиохирургии: детская кардиология, функциональная и эхо-кардиографическая диагностика пороков сердца, эндоваскулярная диагностика и хирургия сердечно-сосудистиой патологии, анестезиология-интенсивная терапия, искусственное кровообращение, кардиохирургия, медицинское сестринское дело в операционных, палатах интенсивной терапии и кардиологических палатах. Это позволило сформировать дружный, образованный и мотивированный на достижение успеха и новых знаний коллектив специалистов.

Организация работы Отделения.

Коечная мощность Отделения – 20 коек. В структуру Отделения входят: до- и по-слеоперационные палаты (14 коек); кабинет ультразвуковой и функциональной диагностики; блок интенсивной терапии кардиохирургического отделения (6 коек); оперблок с одной операционной; рентгенохирургический кабинет с двухпроекционной ангиографической установкой.

Кроме того, Филатовская детская больница располагает:

1. Клинико-диагностическим Центром, в составе которого функционирует Кабинет для детей с врожденными пороками сердца, осуществляющий как первичный прием, так и катамнез оперированных в Отделении пациентов, а также Кабинет пренатальной диагностики, выполняющий исследования экспертного уровня у декретированного контингента беременных женщин;
2. Двумя установками для выполнения мультиспиральной компьютерной томографии;
3. Лучшим в Москве Отделением неонатальной реанимации, специализирующемся на выхаживании недоношенных и новорожденных, в том числе с низ-кой и очень низкой массой тела при рождении;
4. Спектром хирургических отделений, позволяющих решать проблемы сочетанной врожденной патологии в педиатрической популяции;
5. Двумя неонатальными отделениями этапа выхаживания.

Уникальность Кардиохирургического Отделения заключается в мультиструктурном устройстве и мультидисциплинарном штате: детские кардиологи, кардио- и рентгенхирурги, интенсивные терапевты, анестезиологи, ультразвуковые диагносты и педиатры объединенны единым руководством (заведующий, проф. В.Н. Ильин). Преимущества «командной» организации работы, а также ресурсы крупного детского стационара, ориентированного на хирургический, ургентный профиль помощи, позволяют успешно решать следующие задачи, поставленные перед сотрудниками Департаментом Здравоохранения города Москвы:

1. Оказывать высококвалифицированную специализированную кардиохирургическую, кардиологическую и консультативную медицинскую помощи детям – жителям города Москвы с врожденными пороками и заболеваниями сердца;
2. Проводить весь комплекс сложных диагностических исследований, включая ангиографические, и лечебные мероприятия с использованием рентгенохирургических и других современных медицинских технологий;
3. Осуществлять интенсивную терапию и реанимационные мероприятия пациентам, включая новорожденных и недоношенных с критическими врожденными пороками и заболеваниями сердца, до и после операции;
4. Участвовать в этапном лечении пациентов с множественными врожденными пороками развития;
5. Разрабатывать и внедрять новые методы диагностики и коррекции врожденных пороков сердца, повышающие качество медицинской помощи, снижающих естественную и операционную летальность, увеличивающих продолжительность и качество жизни пациентов, перенесших хирургические вмешательства;
6. Взаимодействовать с другими медицинскими учреждениями города: районными детскими поликлиниками, кардиологическими отделениями больниц, родильными домами и женскими консультациями, службами детской неотложной помощи, ответственными за диагностику ВПС у плода и ребенка, определяя эффективную логистику и своевременную помощь пациенту с врожденным пороком сердца.

Лечебная работа Отделения

За последние четыре года врачи отделения пролечили 1813 детей, причем, 25% больных составляли новорожденные, которые поступили в Филатовскую больницу в первые сутки жизни. Из них 40% - недоношенные и 23% с весом менее 2, 5 кг.

С 2019 по 2022 гг года было выполнено почти полторы тысячи операций. Из них:
тетрада Фалло - 205
коарктация аорты - 150
транспозиция магистральных артерий - 145
аномальный дренаж легочных вен - 86
открытый атриовентрикулярный канал - 74
комплекс гипоплазии левых отделов сердца -16
аномальное отхождение коронарных артерий - 15

За пять лет в условиях искусственного кровообращения было сделано 765 операций и 484 - без искусственного кровообращения. Также было проведено 648 рентгенэндоваскулярных процедур.

Таким образом, мы ежегодно выполняем около 400 операций, 46% из которых — это операции на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения, и 25% – эндоваскулярные процедуры. При этом 48% всех операций выполнено детям первого года жизни.

Кардиохирургия новорожденных – одна из наиболее дорогостоящих и трудоемких областей здравоохранения, требующая для успеха не только современного дорогостоящего оборудования и глубоких, постоянно обновляющихся знаний в ряде смежных областей медицины, но и самоотверженной профессиональной работы дружного коллектива, мотивированного на достижение успеха.

С 2008 по 2020 г. в Отделении были оперированы 955 новорождённых с пороками сердца. В том числе, в 2020 году мы выполнили 110 операций 98 новорожденным пациентам. При этом 14,4% детей были госпитализированы в первые сутки; 13,5% были недоношенными детьми и 20,7% весили меньше 2,5 кг, что наряду с соматическим статусом и тяжестью органической патологии сердца является подтвержденным фактором риска осложненного и неблагоприятного исхода кардиохирургического вмешательства. В спектре морфологических диагнозов оперированных новорожденных лидируют критические ВПС транспозиция магистральных артерий (32,7%) и коарктация аорты (10%). Несмотря на новую политику «быстрого» вывода новорожденных и недоношенных пациентов, нуждающихся в медицинской помощи, из родильных домов в стационары второго этапа и специализированные стационары и концентрацию в Неонатальном Центре и педиатрических отделениях Филатовской детской больницы заметного количества новорожденных пациентов с ВПС, часть из которых имеет сочетанные врожденные аномалии, анатомически комплексные пороки сердца, не диагностированные пренатально или в родильном доме, госпитальная летальность в 2020 году (последний отчетный период) составила 2,1%.

В 2020 году мы отметили некоторый рост объема операций новорожденным (до 30% от общего количества хирургических процедур, в сравнении с 24,4% в 2018 году), что вместе со стабильным уровнем операционной летальности, объективно отражает возможности подразделений Отделения в эффективном лечении новорожденных и недоношенных с тяжелыми ВПС.

В таблице №1 приведены виды и число хирургических вмешательств, выполненных в Отделении в 2020 г

Табл. № 1 Виды и число хирургических вмешательств в Отделении Кардиохирургии и Интенсивной терапии в 2020 году

№	Виды хирургических вмешательств	N	%
1	Радикальная коррекция (РК) ДМЖП	20	5,4
2	Радикальная коррекция ДМПП	11	2,9
3	Резекция коарктации аорты	18	4,8
4	РК транспозиции магистральных артерий с ДМПП (arterial switch)	17	4,6
5	РК транспозиции магистральных артерий с ДМЖП (arterial switch)	3	0,08
6	Суживание легочной артерии	20	5,4
7	РК Тетрады Фалло (+ двуотточный ПЖ со стенозом ЛА)	19/1	5,1
8	Модифицированный системно-легочный анастомоз	16	4,3
9	РК открытого общего атрио-вентрикулярного канала	9	2,4
10	РК Частично открытого АВ-канала	13	3,5
11	Устранение удвоения дуги аорты / сосудистого кольца	10	2,7
12	Перевязка ОАП	6	1,6
13	Резекция коарктации аорты + суживание ЛА	5	1,3
14	Двунаправленный кава-пульмональный анастомоз	5	2
15	Полный кава-пульмональный анастомоз	1	0,03
16	РК двухкамерного правого желудочка	4	1,1
17	РК частичного аномального дренажа легочных вен	4	1,1
18	РК тотального аномального дренажа легочных вен	2	0,06
19	РК множественных ДМЖП	3	0,08
20	РК аномалии Тауссиг-Бинга (артериальное переключение)	3/1	0,08
21	Пластика митрального /левого атрио-вентрикулярного клапана	3	0,08
22	РК двуотточного ПЖ с подаортальным ДМЖП	6	1,6
23	Первый этап анатомической коррекции ТМА	4	1,1
24	РК сочетания сочетания тетрады Фалло и ООАВК	2	0,06
25	Коррекция перерыва дуги аорты	1	0,03
26	Операция Норвуда	2/1	0,06
27	Аортальная вальвулопластика	3	0,08
28	Устранение субаортальной обструкции	2	0,06
29	Устранение ПДА +ДМЖП +ДМПП	1	0,03
30	Протезирование митрального клапана	1	0,03
31	Коррекция ТФ с агенезией клапана ЛА	1	0,03
32	Коррекция "Sling" ЛА + пластика ДМПП	1	0,03
33	Раздельное суживание легочных артерий	2	0,06
34	Реконструкция путей оттока ПЖ	1	0,03
35	РК аномального отхождения левой коронарной артерии от ЛА	1	0,03
36	РК аорто-ЛЖ тоннеля	1	0,03
37	Радикальная коррекция ТМА по Мастарду	1	0,03
38	Имплантация постоянного электрокардиостимулятора	2	0,06
39	Аортопексия	1	0,03
40	Тромбэктомия из сосудистого протеза	1	0,03
40	Другие хирургические вмешательства	26	6,2
	Эндоваскулярные хирургические вмешательства
41	Окклюзия ДМПП	39	10,5
42	Окклюзия открытого артериального протока	31	8,3
43	Баллонная дилатация обструкции ЛА	14	3,7
44	Баллонная дилатация клапана ЛА	4	1,1
45	Баллонная дилатация клапана Ао	3	0,08
46	Баллонная дилатация дуги Ао	3	0,08
47	Стентирование истмуса Ао	2	6
48	Стентирование открытого артериального протока	2	0,06
49	Окклюзия ДМЖП	3	0,08
50	Баллонная дилатация межпредсердного сообщения	2	0,06
51	Баллонная дилатация коарктации аорты	2	0,06
52	Стентирование суженных легочных артерий	1	0,03
53	Баллонная дилатация суженных устьев легочных вен	1	0,03
54	Окклюзия больших аорто-легочных коллатералей	2	0,06
55	Окклюзия вено-венозных коллатералей	2	0,06
56	Баллонная атриосептостомия	11	2,9
	В с е г о ;	376	100
	Летальность госпитальная/послеоперационная:	3	0,80%
	Диагностические эндоваскулярные вмешательства	27	-
	Число операций у новорожденных (до 28 дней возраста)	110

Амбулаторная служба: Кардиологический консультативно-диагностический кабинет для детей с врожденными пороками сердца

Кабинет осуществляет плановую специализированную консультативно-диагностическую помощь детям с врожденными пороками сердца:

• проводятся консультации с целью уточнения диагноза и определения показаний к хирургическому лечению;
• наблюдение в амбулаторных условиях с необходимой коррекцией медикаментозной терапии для оптимальной подготовки пациента к оперативному лечению;
• терапия сопутствующих состояний у детей с ВПС (нарушения ритма сердца, легочная гипертензия, артериальная гипертензия и пр.);
• катамнестическое наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде;
• изучаются отдаленные результаты хирургического лечения больных.

Прием пациентов осуществляют штатные специалисты Кардиохирургического Отделения, благодаря чему достигается тесная связь между амбулаторным и стационарным звеньями специализированной помощи пациентам с ВПС. В 2020 г в кабинете было проведено 1965 консультаций, из них 224 ребенка были госпитализированы.

Во время приема проводятся все необходимые исследования, в том числе ЭХО-КГ экспертного уровня, запись и расшифровка ЭКГ, интерпретация данных инструментальных исследований сердечно-сосудистой системы (Холтеровского мониторирования ЭКГ, СМАД, нагрузочных тестов, КТ и МРТ органов грудной клетки, ангио-кардиографии и зондирования полостей сердца). Количество выполненных исследований в 2020 г составило 7503.

В случаях сочетанной патологии проводится консилиум с другими специалистами Филатовской больницы.

Консультации пациентов детским кардиологом осуществляются в системе ОМС по направлению из детских городских поликлиник и стационаров города.

В качестве основного и наиболее эффективного способа записи на прием целесообразно использовать сервис «ЗАПИСАТЬСЯ ON-LINE» (раздел «Запись на осмотр кардиолога и ЭХО-КГ ребенка с ВПС») на официальном сайте ДГКБ им. Н.Ф. Филатова (filatovmos.ru). Также работает горячая линия отделения кардиохирургии и интенсивной терапии по амбулаторным вопросам по телефонам (499) 254-84-70 и (977) 692-52-85.

Каналы госпитализации

99,3% (подавляющее большинство) пациентов было госпитализировано в Отделение по трем доминирующим каналам:

• по направлению детского кардиолога консультативно-диагностического кабинета для детей с врожденными пороками сердца КДЦ Филатовской детской больницы;
• неотложно из родильного дома;
• переводом из другого отделения ДГКБ им. Н.Ф.Филатова.

Кардиологический консультативно-диагностический кабинет для детей с врожденными пороками сердца Филатовской детской больницы является основным поставщиком пациентов в Кардиохирургическое Отделение – доля госпитализированных после обследования в поликлиническом кабинете составляет 79% от общего числа пролеченных в стационаре детей.

Кабинет пренатальной диагностики.

С апреля 2017 года в Филатовской детской больнице функционирует Кабинет пренатальной диагностики, прием в котором ведется силами врачей Кардиохирургического Отделения.

В 2020 году были проведены 283 консультации, выполнено 235 исследований 196 беременным, направленных из женских консультаций города Москвы. 48 пациенток были проконсультированы с данными ЭХО-КГ плода из других учреждений. У 43 обследованных плодов обнаружен «критический врожденный порок сердца периода новорождённости».

Из 89 родившихся после пренатальной диагностики детей (о которых имеются сведения) 72 были пролечены в различных отделениях Филатовской Больницы. Среди них 56 пациентов - в Кардиохирургическом Отделении. Один ребенок умер в родильном доме, трое пролечены в условиях других стационаров. Хирургическое вмешательство было предпринято 56 пациентам, и среди них 38 в периоде новорожденности.

Участие в международной Базе Данных.

С 2012 года Отделение принимает участие в анонимной Базе Данных Европейской ассоциации детских кардиохирургов (ECHSA Congenital Database), которая насчитывает четыреста одного зарегистрированного респондента, в том числе 198 клиник из 34 стран Европы. База Данных позволяет проводить on-line детальный анализ хирургической работы, базируясь не только на данных о количестве пролеченных больных и операционной летальности, но и учитывая сложность каждого конкретного случая, исходя из особенностей корректируемого порока, возраста, веса пациента, клинического состояния на момент операции, сопутствующих пороков развития, хромосомных аномалий и других важных предикторов успеха или неудачи хирургического лечения.

Начиная с 2012 года, данные о 2521 операциях, выполненных в Отделении, в том числе, 532 операциях в популяции новорожденных пациентов – были внесены в ECHSA Congenital Database. Мы сравнили собственные результаты со средними по Базе Данных, используя следующие критерии: традиционные – количество операций и 30-дневную летальность, а также, используя инструменты Базы Данных, сложность операций согласно Aristotle Basic Score; STS-EACTS Mortality и Morbidity Score, стратифицирующие риск летального исхода и осложнений в послеоперационном периоде, а также Mortality Score Performance, отражающую безопасность лечения в клинике в целом.

Для селекции данных были использованы фильтры, интегрированные в Базу Данных. Прежде всего, анализировались: 1) период времени, соответствующий срокам нашего участия в этом проекте; 2) данные только европейских клиник. Было отобрано 76007 операций в педиатрической популяции и в том числе 15834 операций новорожденным.

Представленные «облачные» графики демонстрируют место нашего сервиса среди других европейских госпиталей. На первом из них – по оси Х – количество операций, по оси Y – 30-дневная летальность: оказалось, что мы находимся примерно в центре облака по рабочей нагрузке, а по количеству переданных в Базу Данных сведений – на 11 месте среди европейских респондентов. На втором графике – по оси Х – сложность выполненных операций по шкале Аристотеля, по оси Y – 30-дневная летальность: можно увидеть, что сложность операций в нашей клинике выше, чем в среднем по Базе Данных, при этом летальность близка к средней.

	Филатовская больница	Среднее по ECHSA Database	Z-score
Летальность (%)	2,43	2,83	-
Сложность: Aristotle Basic Score	6,776	6,623	0,055
Mortality Score (MtS)	0,744	0,753	-0,011
Morbidity Score	1,292	1,241	0,052
MtS Performance	0,719	0,692	0,120

Анализ приведенной выше таблицы показал, что операционная летальность в Отделении несколько ниже, чем в среднем по Базе Данных, но при этом среднее значение Aristotle Basic Score оказалось несколько выше, что означает большую операционную сложность выполненных вмешательств, и, вероятно отражает большую пропорцию сложных для хирурга новорожденных пациентов в нашей клинике.

Таким образом, кооперация с мультицентровой базой данных, является важным инструментом для оценки качества работы кардиохирургического стационара.

Анализ собственных данных демонстрирует, что Отделение оказывает заметный объем помощи детям, как в абсолютных цифрах, так и в возрастной пропорции оперированных детей, демонстрируя хорошую выживаемость, при адекватном уровне сложности и прогнозируемом риске выполняемых операций при сравнении со сред-ними показателями ECHSA Congenital Database.

Научная работа и публикации

Все годы работы Отделения в ГБУЗ ДГКБ им. Н.Ф. Филатова врачебный коллектив отделения проводит исследовательскую работу по темам диагностики ВПС и хирургического лечения пациентов. За это время было опубликовано 20 научных статей, в том числе 3 в зарубежных журналах, и сделаны 59 научных сообщения на отечественных и международных Конгрессах и Конференциях. Четыре научно-практических сообщения и лекции были сделаны медицинскими сестрами.

Журнал "Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия" 2021, Т. 14, №1, с. 5-10

Эффективность хирургической помощи новорожденным и младенцам с врожденными пороками сердца и сочетанной экстракардиальной патологией в многопрофильной детской клинической больнице.

Интервью с профессором Владимиром Ильиным ("Правмир" 31--08-2018):

https://www.pravmir.ru/kardiohirurg-vladimir-ilin-azart-borbyi-s-boleznyu-nuzhen-kazhdomu-mediku/

Сайт отделения кардиохирургии и интенсивной терапии:

www.childheart.ru

НАШИ СПЕЦИАЛИСТЫ